Negativas por Carência

Os contratos de seguro de saúde estão inseridos no escopo das relações jurídicas regidas pelo Direito do Consumidor, dado que são tipicamente contratos de adesão, nos quais as cláusulas são previamente redigidas pela operadora do plano de saúde, restando ao segurado/consumidor a opção de aceitar ou não as condições estipuladas.

Constitui um direito básico do consumidor não se sujeitar a abusos por parte dos fornecedores de serviços, o que torna nula qualquer cláusula considerada abusiva, mantendo-se assim o equilíbrio na relação contratual estabelecida.

Nesse contexto, é garantido ao segurado/consumidor o direito ao seguro saúde em situações de urgência ou emergência médica, mesmo durante o período de carência, desde que sejam observadas 24 horas após a assinatura do contrato de plano de saúde.

O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, ratificado pela Súmula 597, enfatiza a abusividade de cláusulas que impeçam o acesso ao tratamento médico pelo segurado, como segue:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Diante de uma negativa injustificada por parte do plano de saúde, o segurado/consumidor tem o direito de buscar indenização por danos morais, devido aos transtornos enfrentados em um momento delicado de sua saúde.

O entendimento do STJ é unânime quanto à ilegitimidade da recusa indevida por parte das operadoras de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamentos médicos de urgência, resultando em reparação por danos morais, devido ao agravamento da situação física e psicológica do beneficiário.